En los últimos 14 días ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestarSINO

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirarSINO

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestiónSINO

4. Pérdida del gusto y/o olfatoSINO

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19SINO

6. Pertenece a algún Grupo de riesgo para Covid-19SINO

7. Esta tomando alguna medicaciónSINO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte
SINO
Confirmo que he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias.

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